针对肾损伤及骨量减少的青年患者，TAF 越来越安全

一、病例概述

高血压黄某，男性，28 岁，主因「发现性病一个大阳性 10 先于，尿黄 1 周」于 2019-6-2 收病危。

高血压于 2008 年查体发现性病一个大阳性，HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性，间断核查肝功也就是说短等待时间，未能针对性病抑制放射治疗。2019.5.12 大量饮宴后自觉尿黄，后于外院中查体发现肝功明显所致，ALT: 687 U/L，AST: 355 U/L，TBIL: 23.2 μmol/L，ALB: 42.5 g/L，GGT: 135.9 U/L，ALP: 69 U/L，HBsAg、HBeAg 阳性，HBV DNA: 1.74×108 IU/ml（基准＜100 IU/ml），为必要性诊治入我院中。高血压既往体健，喜欢软性饮料，偶有吸烟，1-2 支/天，饮宴 3 年，相等于酒精含铁平均 43 g/天。继父性病一个大阳性，目前静脉注射恩替卡韦抑制放射治疗，母亲体健，哥哥性病一个大阳性，诊断为活动性胃癌，爷爷 70 岁因结肠癌去世。查体：身高 170 cm，体重 71 kg，BMI: 25 kg/m2 ， 神志确切，可见肝掌，可见蜘蛛痣。心肺有异及明显所致。腹软，无压痛、反跳痛，肝肠胃褶下除此以外未能认清，双下肢不肿。瘦小 84 cm。

病危诊断：病疗效肝炎乙型慢性中度，酒精性肝炎

二、诊治过程

病危后确诊：

ALT: 1684 U/L，AST: 883 U/L，TBIL: 31.1 μmol/L，ALB: 47.9 g/L，GGT: 204 U/L，ALP: 84 U/L，CHE: 5718 U/L，GLU: 4.7 mmol/L，K: 4.32 mmol/L，Ca: 2.07 mmol/L，P: 1.4 mmol/L，β2 纤球蛋白（β2-MG）: 6.8 mg/L(短等待时间值 1-2.3 mg/L)，Cr: 72 μmol/l，UA: 296 μmol/L，eGFR: 120.61 ml/min。甲状腺机能短等待时间，HBsAg: 16653 IU/ml，HBeAg: 1061 S/CO，HBV DNA: 5.96×107 IU/ml（基准＜20 IU/ml），尿中性粒细胞明胶酶相关脂质满载蛋白之比 50 ng/ml，骨密度上会骨人口为120人，T: -2.2，Z: -1.5，颈部放疗：胆囊息肉，泌尿系放疗：稍大，钙化，胃镜及放疗内镜未能见食管胃底腰椎，一再诊断病疗效肝炎乙型慢性中度，因高血压共存早期肾损伤及骨人口为120人，故选择富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗击 HBV，联合补钙等放射治疗后 2 周（2019.6.19）核查 ALT: 20 U/L，AST: 21 U/L，TBIL: 16.1 μmol/L，ALB: 39.2 g/L，GGT: 165 U/L，ALP: 55 U/L，CHE: 5447 U/L，Ca: 2.15 mmol/L，P: 1.43 mmol/L，β2-MG: 3.5 mg/L，Cr: 78 μmol/l，HBsAg: 4492.77 IU/ml，HBeAg: 447.32 S/CO，HBV DNA: 3.30×104 IU/ml（基准＜20 IU/ml），抑制放射治疗 4 月后（2019.10.5）核查肝功短等待时间，ALT: 16 U/L，AST: 24 U/L，TBIL: 10.1 μmol/L，ALB: 47.2 g/L，GGT: 46 U/L，ALP: 59 U/L，CHE: 6680 U/L，Ca: 2.4 mmol/L，P: 1.25 mmol/L，β2-MG: 2.9 mg/L，Cr: 77 μmol/l，HBsAg: 1280 IU/ml，HBeAg: 116 S/CO，HBV DNA: ＜20 IU/ml（基准＜20 IU/ml）。

病例分析：高血压青年男性，性病阿兹海默总长，有大量饮宴史，平素喜欢软性饮料，病危后查钙降低、β2-MG 消退，共存胰脏损伤，骨密度 T: -2.2，低于年轻健康成年人的 T 值（短等待时间为-1 至 3），共存骨人口为120人，且高血压有及胃癌位与，故换用 TAF 丙酚替诺福韦抑制。放射治疗 2 周后，核查性病表面抗击体及 e 抗击体、HBV DNA 除此以外有大幅度下降，肝功明显好转，放射治疗 4 月后性病病毒应答良好，HBV DNA 转阴，生化研习应答良好，肝功恢复短等待时间，钙、炎锰及肌酐短等待时间，β2-MG 好转。

三、专家点评

单单特性：β2-MG 消退上会小管滤过机能受损，在风险评估小管滤过机能上，炎β2-MG 消退比炎肌酐更灵敏，β2-MG 消退会早于炎肌酐的消退。骨质疏松的险恶因素所很多，如高龄、耐性活动过少、大量饮宴、钙和维生素 D 摄入不足等，同时亚硝酸盐喝软性饮料会增加骨折的风险。高血压有性病、胃癌、位与，同等待时间歇吸烟、大量饮宴、喜欢软性饮料、社会活动少等骨质疏松高危因素所，共存低钙、β2-MG 消退等胰脏早期损伤及骨人口为120人等情况，故加用 TAF 丙酚替诺福韦抗击性病病毒，并一再补钙、改善生活方式等对症放射治疗，放射治疗后性病病毒研习、生化研习应答良好，肝功、钙恢复短等待时间，炎锰短等待时间，β2-MG 好转，上会 TAF 丙酚替诺福韦胰脏及骨安全性良好。高血压应用 TAF 丙酚替诺福韦及戒酒等待时间已为短，同时须必要性戒烟、尽量避免软性饮料、加强社会活动，改善生活方式，密切监控性病病毒及肝病变、钙锰、骨密度等指标变化。

四、总结

慢性乙型肝炎抑制放射治疗的二线静脉注射本品为 TAF 丙酚替诺福韦与富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、ETV。其中，即使是核苷吗啡初治的高血压，ETV 亦共存一定程度致病率，而截至目前，TAF 丙酚替诺福韦及 TDF 未能有致病报道。ETV 主要由胰脏排泄，在肌酐病变＜50 ml/min 须要缩减本品mg，在肾损伤高血压中，可能发生疗效反应的险恶性更高，中年高血压常合并病变下降，须监控病变变化，缩减本品mg。而 TAF 丙酚替诺福韦在上述人群中无须缩减本品mg。TAF 丙酚替诺福韦不是有机阴离子转运蛋白（OAT）的底物，无 OAT 依懒性细胞疗效，不会在内皮细胞细胞中堆积，相对于靶向肝脏，炎浆半衰期更总长，稳定性更好，因此对四肢和胰脏的安全性更优于 TDF。有研究课题标示出 TDF 能够可借机体本身产生γ可借，可必要性降低发生风险，作为 TDF 的前体 TAF 丙酚替诺福韦，两者除此以外为核酸反转录抑制，亦有类似优势，且目前已为在开展的有些研究课题上会 TAF 丙酚替诺福韦肝癌发生率低于 TDF。对典型单单高血压那样放射治疗前已共存四肢高危因素所及早期胰脏损伤、位与，TAF 丙酚替诺福韦仍是抗击 HBV 放射治疗的首选药物。

编辑： 郑恺迪